| 小樽かに一番（滝本水産）宛て | FAX番号（通話料無料）0120-778-409 |
| ご注文表 | ||
| 商品名 | サイズ | ご注文数量 |
| 合計金額・商品発送日等を後ほどご連絡いたします。 |
| ご連絡方法 電 話 ・ ＦＡＸ ・ Ｅメール |
| ご連絡方法の連絡先とご依頼主情報の連絡先が異なる場合はご記入下さい （ ） |
| ※当店ポイント会員（無料） 希望 ・ 希望しない （ご希望の方は、メールアドレスが必要となります。） |
| ■ご依頼主情報 | |
| 決済方法 代金引換 ・ 銀行振込 ・ 郵便振替 | |
| お名前 ふりがな | |
| 電話番号 FAX番号 | |
| 住 所 〒 | |
| Eメールアドレス |
| ■お届け先情報 ご依頼主とお届け先が同じ場合は省略可 | |
| お名前 | |
| ふりがな | |
| 住 所 〒 | |
| 電話番号 | |
| 配達希望日 月 日 午前 ・ 午後 ・ 夜間 | |
| のし(無料）「表記」 「差出人名」 |
| ※お届け先が複数ある場合は、別の適当な紙に書いて続けてＦＡＸをお送り下さい。 |